Arbeitgeber dürfen unter Umständen Vorerkrankungen auf die Gesamtdauer der Entgeltfortzahlung für eine erneute Erkrankung eines Arbeitnehmers anrechnen. Die Prüfung der Anrechenbarkeit erfolgt durch die Krankenkassen. Was Sie als Arbeitgeber beachten müssen.
Ist ein Arbeitnehmer arbeitsunfähig, ohne dass ihn ein Verschulden trifft, so hat er einen gesetzlichen Anspruch auf Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber. Wir erläutern, wann eine Anrechnung von Vorerkrankungen erfolgen darf und wie die Prüfung erfolgt.
Umfang der Entgeltfortzahlung
Der gesetzliche Anspruch auf Entgeltfortzahlung ist bei einer Erkrankung des Arbeitnehmers auf längstens sechs Wochen begrenzt. Arbeits- oder Tarifverträge können einen längeren Anspruch vorsehen. Wird der Arbeitnehmer infolge derselben Krankheit erneut arbeitsunfähig, kann der Arbeitgeber die Erkrankungen zusammenrechnen, wenn
1. der Arbeitnehmer vor der erneuten Arbeitsunfähigkeit infolge derselben Krankheit nicht mindestens sechs Monate arbeitsfähig war oder
2. seit Beginn der ersten Arbeitsunfähigkeit infolge derselben Krankheit eine Frist von zwölf Monaten abgelaufen ist.
Entgeltfortzahlung: Anrechenbare Vorerkrankung
Angerechnet werden können nur Erkrankungen wegen derselben Krankheit. Um eine Anrechnung prüfen zu können ist es somit erforderlich, die Krankheitsursache zu kennen. Die Informationen darüber sind dem Arbeitgeber meist jedoch nicht bekannt. Um dennoch die gesetzliche Regelung anwenden zu können, kann sich der Arbeitgeber an die Krankenkasse wegen der entsprechenden Prüfung wenden. Diese erhalten einen Abschnitt der AU-Bescheinigung, welchem die Diagnose entnommen wird und die Prüfung ermöglicht.
Wie und wann kann die Prüfung durch die Krankenkasse eingeleitet werden?
Die Prüfung zur Anrechnung von Vorerkrankungen ist im DTA EEL bei den Krankenkassen zu beauftragen. Hierbei übermittelt der Arbeitgeber der Krankenkasse neben den grundsätzlichen Identifikationsdaten den Zeitraum der aktuellen Arbeitsunfähigkeit (AU) und der zu prüfenden Vorerkrankungen. Eine Anfrage darf jedoch erst nach individueller Prüfung der Notwendigkeit erfolgen. Der Arbeitgeber darf somit Vorerkrankungen nur dann durch die Krankenkassen prüfen lassen, wenn
•der Arbeitnehmer gesetzlich krankenversichert ist,
•die aktuelle und die zu prüfende Erkrankung bescheinigt vorliegt und
•alle Krankheiten zusammen schon mindestens 30 Tage umfassen.
Wie erfolgt die Prüfung
Damit die Krankenkasse den Zusammenhang von AU-Zeiten prüfen kann, benötigt sie die Diagnosen. Die Prüfung kann daher erst erfolgen, wenn der Krankenkasse alle entsprechenden AU-Nachweise vorliegen. Ggf. werden diese beim Versicherten oder Arzt nachgefordert. Liegen alle AU-Nachweise vor, prüft die Krankenkasse anhand der Diagnosen, in wie weit die Vorerkrankungen auf dieselbe Grunderkrankung wie die aktuelle Erkrankung zurückzuführen sind. Die Prüfung kann hierbei nicht automatisch erfolgen, weil gleiche Diagnosen nicht immer auch derselben Grunderkrankung zugeordnet werden können. So können unabhängig voneinander z.B. Erkrankungen aufgrund einer Depression vorliegen, welche jedoch auf unterschiedliche Ereignisse zurückzuführen sind und daher nicht aufeinander angerechnet werden dürfen. Kann anhand der Diagnose ein Zusammenhang nicht zweifelsfrei durch die Krankenkasse beurteilt werden, müssen teilweise die behandelnden Ärzte oder der Medizinische Dienst der Krankenversicherung in die Prüfung eingebunden werden.
Rückmeldung erfolgt ebenfalls im Datensatz
Nach abschließender Beurteilung übermittelt die Krankenkasse das Ergebnis ebenfalls im Datensatz an den Arbeitgeber zurück. Hierbei kann der Arbeitgeber dem Datensatz zu jeder Vorerkrankung entnehmen, ob der Krankenkasse ein Nachweis für die Vorerkrankung vorliegt und wenn nur teilweise, für welchen Zeitraum. Zudem teilt die Krankenkasse mit, ob der vorliegende und demnach prüfbare AU-Zeitraum anrechenbar, nicht anrechenbar oder nur teilweise anrechenbar ist. Dies ist notwendig, weil bei wechselnder Diagnose eine Arbeitsunfähigkeit trotz durchgehendem Zeitraum nur teilweise auf dieselbe Grunderkrankung zurückzuführen sein kann. In diesem Fall übermittelt die Krankenkasse den anrechenbaren Zeitraum. Auf der Basis dieser Rückmeldung kann der Arbeitgeber über die Dauer der Entgeltfortzahlung abschließend entscheiden.
Weitere Verbesserungspotentiale
Trotz der Neufassung des Verfahrens zur Prüfung der Anrechenbarkeit von Vorerkrankungen im DTA EEL liegt eine Hauptproblematik für die Prüfung darin, dass die Krankenkasse aufgrund von nicht regelmäßig durch die Versicherten eingereichten AU-Bescheinigungen nicht den Zusammenhang prüfen kann. Um eine kurzfristige Prüfung zu ermöglichen und vielfache unnötige Arbeitnehmer-/Arbeitgeberkontakte sowie Arzt-/ Krankenkassenrückfragen wegen Duplikaten oder Diagnoseangaben zu vermeiden, sollte die Übermittlung der AU-Bescheinigung direkt durch den Arzt an die Krankenkasse erfolgen. Hierzu sollte zudem eine elektronische Übermittlung vorgesehen werden, wodurch für alle Verfahrensbeteiligten immense bürokratische Belastungen entfallen könnten.
